[간이야기] 간성 혼수,일반적인 치료법

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치     료

치료는 장내 독소의 생성 및 흡수 억제,  간에서 독소 대

사의  증가,  혈액뇌장벽의  통과억제,  뇌에서  신경억제성  신

경전달물질의 길항작용을 목표로 한다.

1. 유발인자 확인 및 제거

간경변으로 인한 간성뇌증 환자들의 대부분은 유발 요인

을 가지고 있다.

이런 유발 요인을 교정하는 것만으로도 간성뇌증이 호전될 수 있으므로 

적극적으로 유발 인자를 찾아서 제가하는 노력을 기울여야 한다.  

확인해야 할 유발  요인으로는  

단백질  과다섭취,  위장관  출혈,  감염,  변비, 향정신성 약제의 사용,  

신기능 장애 및 전해질 불균형,  급성 간기능 악화 등이 있다.  

토혈,  흑색변,  혈변,  혈색소치 감소 등 위장관 출혈을 

시사하는 소견이 있는 경우 비위관 삽입을 통해 출혈을 확인하여 

적절한 지혈술을 시행하고 위장관으로  유출된  혈액을  

신속히  배출시킨다.  감염에  대해서는 

자발성 세균성 복막염,  폐렴,  요로감염 등의 유무를 확인하기 위해 

모든 체액에 대한 검사 및 세균배양을 실시한다.  

또한,  신부전,  대사성 알칼리증,  저칼륨혈증,  탈수,  이뇨제 사용에 의한 

신기능 장애나 전해질 불균형이 확인되면 적절히 교정해 준다.  

유발 요인들은 동시에 여러 가지가 함께 있을 수 있으며 

입증하기 어려울 수 있는데 따라서 가능성이 높은 유발 인자에 대해 

먼저 조치를 취하고 검사 결과에 따라 치료를 조정할 수 있다.  

뇌증으로 인해 의식저하가 심할 경우 감염이 확실치 않더라도 

일단 감염이 있는 것으로 간주하고

혈액배양이나 복수 등 체액 검사 및 배양을 실시하고 

항생제를 투여 할 수 있다.

2. 암모니아 등 독소물질 생성 및 흡수 억제

1) 단백질 섭취 제한

과도한 단백질 섭취는 장내 세균에 의한 암모니아 형성

을 증가시키므로 간성 뇌증이 심할 경우 단백질 섭취를 엄

격히 제한하나 장기간의 단백질 섭취 제한은 영양불량을 초

래하여 예후를 악화시킬 수 있으므로 간성 뇌증의 초기 단

계에는  단백질 섭취를  하루  0.5 g/kg으로  제한하다가  

임상 상태에 따라 하루 1～1.5 g/kg로 늘려나간다.  

식이 단백질 섭취를 견디지 못하는 지속적 간성뇌증에서는 

경구용 분지쇄 아미노산을 단백질 공급원으로 복용할 수 있으며,  

동물성 단백질보다 식물성 단백질이나 유제품이 대장 

산성화를 유도할 수 있어 간성 뇌증에는 더 유리하다

2)  비흡수성 이당류

암모니아를 형성할 수 있는 장내 물질을 신속히 배출하기 위해 

삼투성 하제의 역할을 하는 비흡수성 이당류인 락

툴로스(lactulose,  β-galactosidofructose)는  간성뇌증  치료의 

중요한  근간이다.  락툴로스는  하제로서의  효과뿐만  아니

라  대장내  pH를  낮추는  효과가  있는데,  장내  세균에  의해 

초산과 젖산으로 분해되어 장을 산성화시킨다.  이러한 장의 

산성화는  요소분해효소를  생산하는  장내  세균을  억제하여 

암모니아 생산을 줄이고 암모니아의 혈액내 흡수를 억제하는 효과가 있다.  

간성 뇌증 초기에는 경구 혹은 비위관으로 

락툴로스를 30～50 mL 가량 투여하여 설사가 나타날 때까지  

1～2시간마다  동량을  투여한다.  이후  하루  2～4회의 

묽은 변을 볼 수 있도록 용량을 조절하는데,  대게 8～12시간마다  

15～45 mL을  투여한다.    락티톨(lactitol,  β-gala-

ctosidosorbitol)은 락툴로스와 유사한 효과를 나타내는 것으로 알려져 있고,  

유당분해효소 결핍증이 있는 환자에서는 

lactose를 하루 100 g 정도 투여할 수 있다.  장폐쇄나 장마비가 있거나 

의식 저하가 심한 환자에서는 락툴로스 관장요법을 사용할 수 있는데,  

물 1 L에 락툴로스 300 mL을 희석하여 사용하며 

이 경우 관장액이 전 대장에 골고루 퍼지도록 해야 하며 

30분 이상 관장액이 장내에 머물러 있도록 노력한다. 

3) 항생제 

암모니아를 생산하는 장내 세균을 억제하는 항생제는 

암모니아  형성을  줄이므로  비흡수성  이당류의  대체요법으로 

사용될  수  있다.  이러한  항생제로서  대표적인  네오마이신

(neomycin)은  장내  흡수율이  낮아  대장내  세균을  효과적으로  억제한다.  

메트로니다졸(metronidazole)도  장내  세균을 억제하여 간성 뇌증을 호전시킬 수 있다.  

이들 항생제는 부작용으로 장기 사용이 어려운데 

네오마이신은 장내 흡수율이 낮으나 장기 사용시 청력저하나 신부전을 유발할 수 있으며

메트로니다졸은  신경독성을  일으킬  수  있으므로 주의를 요한다.  

따라서 항생제는 비흡수성 이당류에 잘 반응하지 않는 경우 

단기간 사용할 수 있는데,  네오마이신은 0.5～1 g을 매 6시간마다 

경구투여하거나,  메트로니다졸 250 mg을 매 8시간마다 경구투여하며 

약 1～2주 정도 사용한다. 

최근에  비흡수성  항생제인  리팍시민(rifaximin)이  간성뇌증에서 

좋은 효과를 보이면서도 부작용이 없었음을 보고하고 있는데,  

리팍시민(1,200 mg/day)과 네오마이신 및 비흡수성 이당류와의 비교연구들에서 

리팍시민이 간성뇌증의 증상완화에 

네오마이신이나 비흡수성 이당류와 비슷하거나 더 좋은 결과를 보이면서도 

약물사용에 의한 부작용이 없음을 보고하여  

리팍시민이  간성뇌증에서  부작용  없이  효과적으로 사용될 수 있음을 보였다. 

4) 기타 치료법

간에서 요소 회로를 활성화시켜서 신경독성물질의 처리를 

증가시켜주는 치료로서 L-ornithine-L-aspartate가 있다.  

이는 암모니아를 요소와 글루타민으로 대사하는데 중요한 기질로 

작용하여 체내 암모니아를 감소시켜서 간성뇌증을 호전시킨다.  

경구로 9 g을 하루 3회 2주 투여하거나 정주로 하루 20 g을 

글루코오스 용액에 섞어서 1주일간 투여한다.  

아연은 요소 회로 효소들의 보조인자로 작용하는데 

간경변에서 결핍되기 쉬우므로 혈청 아연이 결핍된 경우 경구 아연제를 투여할 수 있다.  

아연은 zinc sulfate로 하루 600mg,  혹은 zinc acetate로 220 mg 

하루에 두 번씩 3개월간 투여한다.  

안식향산나트륨(Sodium benzoate)은 소변으로  암모니아 배출을 증가시켜

체내 암모니아를 감소시키는 효과로간성뇌증의 증상호전에 기여할 것으로 생각되나 아직 자료

가 부족하다.  당뇨약으로 사용되는 아카보즈(acarbose, 150～300 mg/day)를 

간성뇌증에 투여시 혈중 암모니아를 감소시키고 

신경심리학적 검사에서 호전을 보였다는 보고가 있으나,  

그 기전은 아직 잘 모르며 이에 대한 연구가 좀 더 필요하다. 

3. 신경전달물질 관련 약제

1) Benzodiazepine 수용체 길항제

간성뇌증의 기전 중 내인성 벤조디아제핀이 간성뇌증에

서 발생하여 뇌내 GABA-벤조디아제핀 수용체 복합체에 결

합하여 신경억제 효과를 나타낼 수 있는데 따라서 간성뇌증

에서 벤조디아제핀 수용체 길항제인 flumazenil의 효과에 대한 연구가 시행되었으나 

그 효과가 일시적이고 미미하며 치료로  권장되지  않는다.  

다만,  벤조디아제핀계  약을 복용한 간성뇌증에서는 투여할 수 있다.

2) 도파민 작용제

간성뇌증에서 뇌 기저핵에 망간의 침착으로 도파민 수용

체의 감소가 나타나고 간성뇌증에서 추체외로 증상이 나타

나는 것은 도파민성 자극이 간성뇌증을 호전시킬 가능성을 

시사하나,  도파민  작용제인  levodopa나  bromocryptine은  그 

효과가 입증되지 않았다.

3) 분지쇄 아미노산가성 신경전달물질은 방향족 아미노산과 분지쇄 아미노

산의  불균형으로  가성  신경전달물질의  전구물질인  방향족 

아미노산이 뇌내로 쉽게 이동하여 뇌증을 유발할 수 있다. 

이러한  불균형을  교정하기위해  분지쇄  아미노산을  투여해 

볼  수  있으나  실제  분지쇄  아미노산의  투여가  간성뇌증을 

호전시키는지는 확실치 않다.  따라서  간성뇌증의  예방 

및 치료 목적으로 분지쇄 아미노산의 투여가 추천되지는 않으나 

간성뇌증을 악화시키지 않으면서 단백질 섭취를 유지

할 목적으로 사용할 수 있다.

결     론

간성뇌증은  간경변의  주요한  합병증  중  하나로서

심한 간기능 저하 상태에서 발생하는 의식,  인격,  지력,  행동 및 

신경학적 이상 등을 특징으로 하는 신경정신과학적 증후군이다.  

체내에서 발생하는 각종 독소를 제거하는 간의 능력에 장애가 생기면서 

중추신경계에 영향을 미치는 독소가 축적되어 발생하는데 

아직 정확한 발생기전은 확실치 않으나 

장내 세균에 의해 발생하는 암모니아가 간성뇌증 발생에 주요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다.  

간성뇌증의 임상양상은 다양하고 그 정도차이도 심하여 진단 및 분류에 어려

움이 있으며,  좀 더 정확하고 통일성 있는 진단 및 분류를 

위한  새로운  명명법이  1998년  이후  제시되어  사용되고  있다.  

간성뇌증의 발생기전이 확실치 않아 현재 임상에서 사용되는 예방법이나 

치료법은 완전하지 못하고 한계가 있다. 

간성뇌증의 주 치료법은 장내 세균에 의한 발생하는 암모니아의 발생을 줄이고 

이미 발생한 암모니아를 신속히 배출시키기 위한 것이며 

이는 장에서 발생하는 암모니아가 간성뇌증의 발생에 주요한 역할을 한다는 이론 하에 

정립된 치료법으로서  비흡수성  이당류,  리팍시민과  같은  항생제, L-ornitine-L-aspartate  등이 있으며,  

이외에도 벤조디아제핀 수용체 이론 및 가성 신경전달물질 이론 등에 기초하여 

벤조디아제핀 수용체 길항제나 분지쇄 아미노산,  안식향산나트륨,  아카보즈 등이 

치료에 이용될 수 있으나 아직 임상정보가 부족한 실정이다.  

대부분의 간성뇌증 환자는 간성뇌증을 

유발하는 유발인자를 가지고 있으므로 어떤 유발인자가 있는지 찾아서 교정하는 것이 매우 중요하다.  유발인자가 

없는 간성뇌증은 예후가 나쁘며 간이식 대상이 된다.

중심 단어 : 간성뇌증;  용어;  병태생리;  치료

－ 대한내과학회지 :  제 75 권 제 1 호 통권 제 575 호 2008 －